Sabtu, 29 Desember 2012
ASKEB INC PATOLOGI
A S U H A N KEBIDANAN
INTRANATAL CARE PATOLOGI
PADA NY
“A” DENGAN PRESENTASE BOKONG
DI RUMASH SAKIT LABUANG
BAJI
TANGGAL 03 NOVEMBER 2011
No. Register : 02.11.059
Tanggal Masuk : 03 November 2011/ Pukul 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2011/ Pukul 10.00 Wita
Tanggal Partus : 03 November 2011/ Pukul 12.40 Wita
KALA I
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “A” / Tn “B”
Umur : 31 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :
SMU/SMU
Pekerjaan : IRT / Petani
Lama Menikah :
5 Tahun
Alamat : Jl. Ablam 3
Data Biologis
1. Keluhan utama : Sakit perut tembus
kebelakang disertai lendir dan darah
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai dirasakan sejak tanggal 03 November
2011 pukul 06.00 wita
b. Usaha klien mengatasi keluhan dengan
berbaring sambil mengurat – urut punggung
3. Riwayat kesehatan lalu
a. Imunisasi yang didapat selama hamil TT1
dan TT2 di PKM Bara-Baraya
b. Tidak pernah menderita penyakit yang harus
diopname
c. Tidak pernah mengalami pembedahan tumor,
penyakit infeksi seksual, DM, hipertensi
d. Tidak ada riwayat aleergi makanan/obat dan
lain-lain
e. Tidak ada ketergantungan obat, alkohol dan
rokok
4. Riwayat kesehatan keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyaki
keturunan
5. Riwayat reproduksi
a.
Riwayat kehamilan sekarang
·
G II P I Ao
·
HPHT tanggal 22-01-2011
·
HTP tanggal 29-10-2011
b.
Riwayat Ginekologi
·
Tidak pernah menderita penyakit kanker, tumor
dan penyakit kelamin lainnya
c.
Riwayat KB
·
Ibu belum pernah ber KB
6.
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
a.
Kebutuhan Nutrisi
Ø
Makanan :
Nasi, Lauk dan sayur (menu seimbang)
Ø
Minuman :
+ 8 gelas sehari
Tidak
ada perubahan setelah melahirkan
b.
Kebutuhan eliminasi
Ø
Kebiasaan BAB :
1 kali sehari
Ø
Kebiasaan BAK :
3 – 4 kali sehari
Setelah
partus
Ø
Kebiasaan BAB :
Belum setelah partus
Ø
Kebiasaan BAK :
3 – 4 kali sehari
7.
Pemeriksaan Fisik
1.
Ibu meringis kesakitan
2.
Kesadaran composmentis
3.
ku ibu baik
4.
Tanda-tanda vital
-
TD : 120/80 mmHg - S : 36,5oC
-
N : 82 x/I - P :
22 x/i
5.
Inspeksi
a.
Kulit kepala dan rambut bersih, tidak mudah tercabut
b.
Wajah tidak pucat dan tidak oedema
c.
Konjungtiva merah muda, seklera tidak ikterus
d.
Gigi putih bersih, tidak ada carries
e.
Payudara simetris kiri dan kanan, putting susu
terbentuk, areola mammae hyperpigmentasi
f.
Abdomen tampak linea nigra, striae albicans, dan tidak
ada bekas oprasi
g.
Tidak ada oedema dan varices pada tungkai
h.
Ada pengeluaran lendir, darah dan mekonium pada jalan
lahir, dan tampak bekas jahitan pada perineum
i.
Ibu tampak meringis kesakitan
6.
Palpasi leher
·
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, kelenjar
limfe dan vena jugolaris
7.
Palpasi Albdomen
a.
Leopold I :
TFU 3 jbpx (33 cm)
Leopold II : - pu-ki
: - situs janin
memanjang
: - janin kesan panggul
Leopold III : Bokong
Leopold IV : Bokong divergen (BDP)
Hodge IV
Penurunan O/S
b.
DJJ :
140x/i
c.
HIS :
4 x 10 menit durasi 35 – 40 detik
d.
Gerakan anak makin dirasakan oleh ibu
8.
Askultasi
DJJ
: 140 x/i
Teratur,
terdengar pada perut sebelah kanan
8.
Pemeriksaan Dalam (Vt) Jam 09.10 wita
·
Vulva dan vagina tidak kelainan
·
Partio : tidak teraba
·
Dilatasi partio :
6 cm
·
Selaput ketuban :
(+)
·
Presentase :
Bokong
·
Penurunan :
-
·
Kesan panggul dalam : Normal
·
Pelepasan :
Lendir, dara
STEP II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
G
IV PIII Ao, Gestasi 42 mg 5 hr, pu-ka, presentase bokong, intra uterin, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan jani baik, Inpartu kala I fase aktif.
1.
GII P I Ao
Dasar
DS : Ibu mengatakan ini
kehamilan yang keempat dan tidak pernah abortus
DO : - Tonus otot perut kendor
-
Tampak striae albicans
Analisa dan Interprestasi Data
Ibu mengatakan ini kehamilan yang keempat dan
tidak pernah mengalami abortus ditandai dengan tonus otot yang kendor akibat
pembuluh darah perifer yang pecah dan menyebabkan adanya striae albicans yang
merupakan tanda kehamilan yang berulang.
2.
Umur Kehamilan 42 minggu 4 hari
Dasar
DS : - Ibu mengatakan kehamilannya telah 9 bulan
-
HPHT : 22-01-2011
DO : - TFU 3 jbpx (33 cm)
-
TP : 29-10-2011
Analisa dan Interprestasi Data
Dari HPHT tanggal 22-01-2011 sampai tanggal
pengkajian 03-11-2011 umur kehamilan ibu 42 minggu 4 hari
3.
Pu – ki
Dasar
DS : Ibu mengatakan pergerakan
janin kuat terutama di sebelah kanan perut ibu
DO : Palpasi lepold II teraba
punggung disebelah kiri abdomen
Analisa dan Interprestasi
Data
Auskultasi DJJ terdengar jelas
Kuadran kiri bawah, abdomen yaitu punggung janin dan sebelah kanan abdomen
teraba bagian-bagian terkecil janin.
4.
Presentase bokong, BDP
Dasar
DS : -
DO : - Leopold I teraba kepala
di fundus
- Leopold II teraba bagian keras bundar dibagian kiri
- Leopold III teraba bokong
- Leopold IV ujung jari tidak bersentuhan (divergen)
Analisa dan Interprestasi
Ø
Palpasi Leopold I teraba kepala difundus,
palpasi Leopold II teraba bagian keras diabdomen kiri (pu-ki). Palpaso Leopold
III bagian terendah adalah bokong. Hal ini menunjukkan janin presentasi bokong.
Ø
Palpasi Leopold IV ujung jari tidak bersentuhan
lagi (divergen). Hal ini menunjukkan bahwa bagian terendah janin telah masuk
PAP (BDP).
5.
Intra Uterin
Dasar
DS : Ibu mengatakan tidak
pernah nyeri hebat selama hamil
DO : * Pada palpasi teraba
bagian-bagian janin
- Leopold I : teraba kepala di fundus
- Leopold II : pu – ki
- Leopold III : teraba bokong
- Leopold IV : Bokong BDP
* Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan Interprestasi
Data
Ø
Dari amenorhoe sampai sekarang ibu tidak pernah
merasa nyeri perut hebat yang merupakan tanda hamil ekstra uterin
Ø
Pada palpasi teraba bagian-bagian janin dan
pembesaran perut sesuai umur kehamilan menunjukkan keadaan normal pada
kehamilan ibu (intra uterin)
6.
Tunggal
Dasar
DS : Ibu mengatakan pergerakan
janin kuat terutama di sebelah kanan perut ibu sejak umur 5 bulan
DO : -
Palpasi Leopold I : teraba 1 kepala
difundus
- Palpasi Leopold II : pu – ki
- Palpasi Leopold III : teraba 1 bokong
Auskultasi DJJ terdengar pada
Kuadran kiri bawah, frekuensi 140 x/i. Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Analisa dan
Interprestasi Data
Ø
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba
dua bagian besar yaitu kepada pada Kuadran atas perut dan bokong bawah perut,
serta punggung disisi kiri dan bagian terkecil janin disisi kanan
Ø
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada Kuadran kiri
bawah, hal ini menunjukkan bahwa janin tunggal.
7.
Hidup
Dasar
DS : Ibu
mengatakan pergerakan janin kuat
DO : Auskultasi
DJJ terdengar jelas pada Kuadran kiri bawah, frekuensi 140 x/i.
Analisa dan
Interprestasi Data
Ø
Salah satu tanda pasti janin hidup adalah
pergerakan janin sudah dirasakan pada usia kehamilan 18 minggu untuk
pringravida dan 16 minggu pada multipara.
Ø
Auskultasi DJJ dapat terdengar jelas dengan
stetoskop lenec pada kehamilan 18 – 20 minggu dimana DJJ teratur dengan
frekuensi 120 – 160 x/i. hal ini menunjukkan bahwa janin dalam keadaan sehat
(hidup).
8.
Keadaan ibu dan janin baik
Dasar
DS : Ibu
mengatakan pergerakan janin kuat
DO : -
Penampilan ibu sehat
- Keadaan ibu stabil
- Tanda-tanda vital
- TD : 120/80 mmHg - S : 36,5oC
- N : 82 x/i -
P : 22 x/i
Analisa dan
Interprestasi Data
Ø
Pergerakan janin kuat yang dirasakan ibu dan
auskultasi terdengar pada Kuadran kiri bawah abdomen, frekuensi 140 x/i
menunjukkan keadaan janin baik (hidup)
Ø
KU baik dengan tanda-tanda vital adalah dalam
batas normal. Hal ini menunjukkan keadaan ibu baik (sehat)
9.
Inpartu kala I fase aktif
Dasar
DS : -
Ibu mengatakan umur kehamilannya telah 9 bulan
- Ibu mengeluh sakit perut tembus
kebelakang
- Ibu mengatakan ada pelepasan
lendir dan darah
DO : Hasil
VT :
- Vulva dan vagina tidak ada
kelainan
- Portio tidak teraba
- pembukaan 6 cm
- Ketuban (+)
- Presentase bokong
- Kesan panggul normal
- Pelepasan lendir, darah
Analisa dan
Iterprestasi Data
Ø
Nyeri yang timbul adalah berasal dari HIS
persalinan
Ø
Mulainya persalinan ditandai dengan adanya HIS
persalinan dipengaruhi oleh system endokrin janin
Ø
Mekonium berasal dari janin karena bagian
terdepan dari janin adalah bokong
Ø
Karena pembukaan yang ditemukan saat VT adalah
pembukaan 6 cm dalam fase aktif
LANGKAH
III. ANTISIPASI MASALAH / DIAGNOSA POTENSIAL
Diagnosa
Potensial : Partus lama
Dasar
DS : -
DO : Pembukaan lambat
Analisa dan Interprestasi
Data
Teoritis
bokong merupakan bagian terendah dengan resiko persalinan lebih lama karena
bokong membuka kanalis servikalis lebih jelek dibanding dengan kepala.
STEP
IV. EVALUASI TINDAKAN SEGERA
Kolaborasi dengan dokter ahli kandungan (obgin)
STEP
IV. RENCANA TINDAKAN
Tujuan : kala
I berlangsung normal dan tidak terjadi infeksi jalan lahir
Kriteria : 1.
Kontraksi uterus yang adekuat
2. Fase aktif tidak lebih dari 2 jam
3. Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
4. Kondisi ibu dan janin dalam keadaan sehat
5. Tidak ada tanda-tanda infeksi
Rencana
Tindakan
1.
Jelaskan / memberitahukan hasil VT pada ibu
Rasional : Dengan
memberitahukan hasil VT pada ibu maka ibu akan mengetahui bagaimana keadaannya
serta dapat menambah semangat pada ibu.
2.
Jelaskan penyebab nyeri
Rasional : Klien
dapat mengerti dan memahami rasa nyeri yang dialaminya sehingga dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dirasakan
3.
Ajarkan pada ibu relaksasi dan pengaturan nafas
terutama saat kontraksi
Rasional : Pada
saat kontraksi terjadi ketegangan yang hebat, ketegangan ini berkurang dengan
adanya pengaturan nafas terutama pada saat pengeluaran nafas melalui mulut
bukan melalui hidung
4.
Anjurkan ibu untuk baring dengan posisi miring kiri
Rasional : Baring
miring ke kiri dapat mencegah penekanan vena cava inferior yang dapat
mengakibatkan aliran darah terhambat, sehingga dengan baring miring ke kiri
aliran darah lancar dan oksigen ke janin lancar
5.
Beri hidrasi pada ibu dengan air putih
Rasional : Dengan
pemberian hidrasi oral untuk menjaga keseimbangan cairan dalam tubuh sehingga
tidak terjadi dehidrasi dan kelelahan serta pemakaian cadangan yang berlebihan
6.
Observasi DJJ tiap 30 menit
Rasional : Untuk
menilai keadaan janin
7.
Monitor kemajuan persalinan
·
His di pantai 30 menit dalam 10 menit
·
Lakukan VT tiap 4 jam
Rasional : Agar dapat mengetahui kemajuan persalinan
8.
Bersihkan vulva dengan kapas air DTT sebelum VT
Rasional : Membersihkan
vulva dengan kapas sebelum melakukan VT untuk mencegah kuman ikut masuk ke
jalan lahir sehingga infeksi dapat dihindari
9.
Anjurkan pada ibu mengganti sarung yang kotor
Rasional : Dengan
mengganti sarung yang kotor dapat mencegah invasi kuman ke jalan lahir yang
dapat menyebabkan infeksi
10. Berikan
support pada ibu
Rasional : Agar
ibu bersemangat dan optimis menghadapi persalinannya
11. Dokumentasikan
hasil pemantauan kala I fase aktif pada partograf
Rasional : Pemantauan
dengan partograf merupakan standarisasi dalam pelaksanaan asuhan kebidanan dan
membantu menilai kemajuan persalinan atau pembukaan, keadaan ibu dan janin dan
serta memudahkan dalam pengambilan keputusan klinis dan rencana asuhan
selanjutnya
STEP VI. IMPLEMENTASI
Tanggal
03 November 2011
1.
Memberitahukan hasil pemeriksaan dalam pada ibu
·
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
·
Portio tidak teraba
·
Pembukaan 6 cm
·
Ketuban (+)
·
Persentase bokong
·
Kesan panggul normal
·
Pelepasan lendir, darah dan
2.
Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus (corpus) berkontraksi
dan tegangnya SBR (Serviks)
3.
Mengajarkan pada ibu teknik relaksasi dan pengaturan
nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan
dikeluarkan melalui mulut
4.
Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
5.
Memberikan ibu hidrasi air putih + 500 cc
6.
Memberikan support pada ibu agar lebih optimis
menghadapi persalinannya
7.
Observasi His dan DJJ
8.
VT (Pemeriksaan dalam)
·
Hasil : Vulva
dan vagina tidak ada kelainan
·
Portio tidak teraba
·
Pembukaan 6 cm
·
Ketuban (+)
·
Persentase bokong
·
Kesan panggul normal
·
Pelepasan lendir, darah
LANGKAH
VII. EVALUASI
Tanggal
03 November 2011
i.Kala
I berlangsung normal ditandai dengan :
1.
HIS adekuat 5 kali dalam 10 menit, durasi 40 -45 detik
2.
Fase aktif tidak lebih dari 2 jam
3.
Ibu dapat beradaptasi dengan nyeri
ii. Tidak
terjadi infeksi dintandai dengan:
1.
Tidak ada tanda-tanda infeksi
iii.KU ibu dan janin baik ditandai dengan :
1.
Tanda-Tanda vital dalam batas normal
2.
DJJ terdengar jelas
KALA
II
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA
A.
Data Subyektif
1.
Ibu mempunyai dengan yang kuat untuk meneran
2.
Ibu mengatakan kontraksi uterus semakin kuat
B.
Data Objektif
1.
Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit, durasi > 40
detik
2.
Tampak ketuban pecah
3.
Hodge IV
4.
DJJ 140 kali/menit
5.
TTV : - TD : 120/80 mmHg - S : 36,2 oC
-
N : 82 /i - P :
22 /i
6.
Vulva dan anus membuka
7.
Perineum menonjol
8.
Portio melesap
9.
Ketuban pecah
10. Pembukaan
10
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL
Diagnosa
Aktula : Inpartu kala II
Masalah
Proses Perlangsungan Kala II
Data
Subjektif :
·
Ibu mempunyai dorongan yang kuat untuk meneran
·
Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
·
Ibu mengatakan kontraksi uterus makin bertambah
Data
Objektif :
·
Kontraksi uterus 5 kali dalam 10 menit durasi
> 40 detik
·
Hodge IV
·
TTV : - TD :
120/80 mmHg - S : 36,2 oC
-
N : 82 /i - P :
22 /i
·
DJJ : 140x/i
·
Vulva dan anus membuka
·
Perineum menonjol
·
Portio melesap
·
Ketuban (-)
·
Pembukaan 10 cm
Analisa
dan Interprestasi Data
·
Pada saat bagian terendah jam sampai didasar
panggul timbul refleks yang mengakibatkan otot diafragma ke bawah dan timbul
tenaga meneran
·
Adanya HIS yang menyebabkan SBR tegang dan SAR
relaksasi mengakibatkan dilatasi serviks menipis membentuk jalan lahir
LANGKAH
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
DS : Ibu mengatakan kehamilan kedua
DO : - Perineum tampak kaku
-
Presentase bokong
Analisa dan Interprestasi Data
Karena ini kehamilan yang kedua perineum tampak
dengan presentase bokong sehingga bagian-bagian terbesar yang terakhir dimana
menyebabkan rupture perineum tidak dihindari.
1.
Diagnosas Potensial : Potensial terjadi distosia kepala
janin
Dasar
DS : -
DO : Presentase bokong
Analisa dan Interprestasi data
Karena bagian-bagian kecil janin, bagian-bagian
yang lunak lebih dahulu lahir sehingga potensial bagian besar yaitu kepala
tidak dapat atau susah untuk dilahirkan
LANGKAH
IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA
v
LANGKAH
V. RENCANA T INDAKAN
Tanggal 03 November 2011
Diagnosa : Proses
perlangsungan
Tujuan
: Proses perlangsungan kala II berlangsung normal
Kriteria : -
Proses persalinan berjalan lancar
- bayi lahir dengan
selamat
- KU ibu dalam keadaan
baik
Intervensi
1.
Lihat tanda gejala kala II
·
Dorongan yang kuat untuk meneran
·
Tekanan pada anus
·
Perineum menonjol
·
Vulva dan anus membuka
Rasional : untuk mengetahui apakah ibu sudah bisa
dipimpin untuk meneran
2.
Siapkan alat, siapkan diri
Rasional : -
Menyiapkan alat untuk melancarkan proses persalinan
- Mempersiapkan diri sebelumnya dan mencegah infeksi silang
3.
Pakai Celemek
Rasional : Untuk
menjaga kebersihan pakaian dan mencegah terjadinya infeksi silang
4.
Memakai sarung tangan DTT
Rasional : Mencegah
terjadinya infeksi silang
5.
Isi spoit dengan oxytosin 10 Iu 1 ampul
Rasional : Menyiapkan
peralatan atau obat dalam keadaan siap pakai memudahkan dalam melakukan
tindakan
6.
Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik
Rasional : Agar
ibu mempersiapkan diri untuk proses persalinan dan tidak mengkuatirkan keadaan
janinnya
7.
Minta keluarga atau tenaga kesehatan untuk membantu ibu
menyiapkan posisi yang baik untuk meneran
Rasional : Agar
ibu merasa nyaman dalam proses persalinan dengan memberikan posisi yang baik
untuk meneran
8.
Pimpin ibu berkuat bila ada dorongan untuk meneran
Rasional : Memperlancar
berlangsungnya proses persalinan
9.
Pasang handuk bersih diatas perut ibu
Rasional : Dimana
dipersiapkan handuk untuk mengeringkan tubuh bayi setelah lahir
10. Pasang
doek 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu
Rasional : Menyiapkan
untuk menyokong perineum ibu
11. Buka
partus set
Rasional : Agar
alat siap dipakai dan memudahkan petugas untuk melakukan tindakan
12. pakai
sarung tangan DTT
Rasional : Untuk
mencegah terjadinya infeksi silang
13. Pimpin
teknik persalinan bokong
Rasional : Dengan
teknik persalinan bokong depan nampak terdahulu divulva dengan trohanter depan
sebagai hipomoklin laterofleksi dari badan maka belakang disusun dengan kelahir
bokong depan
14. Lakukan persalinan cara “klasik”
Rasional : Cara
klasik adalah teknik untuk melahirkan tangan dan bahu janin (tangan kiri anak
dilahirkan oleh tangan kiri penolong, begitupun tangan kanan) dengan menelusuri
punggung janin menuju kelengan belakang fossa pubis
15. Periksa
adanya lilitan tali pusat
Rasional : Lilitan
tali pusat pada bayi dapat menyebabkan aspiksia
16. Lakukan
teknik prosat “Brach”
Rasional : Dengan
melakukan teknik brach bokong dan panggul di pegang dengan dua tangan dan
kemudian dilakukan hiporlordosis tubuh janin ke arah perut ibu hingga badan
bagian atas bahu, lengan dan kepala janin dapat dilahirkan.
17. Lahirkan
kepala janin dengan cara “Mauriceau”
Rasional : Dengan
cara “Mauriceau”
Dengan tangan kiri penolong, jari tangan
dimasukkan ke dalam janin sedangkan jari telunjuk dan jari manis pada axial.
Tangan kanan memegang bahu janin dari belakang dengan jari telunjuk dan jari
tengah berada disebelah kiri dan kanan leher janin ditarik kebawah dengan
tangan kanan sampau sub oksipot atau sampai batas ramur di bawah shympisis.
Kemudian tubuh janin digerakkan keatas hingga muka lahir melewati perineum.
Disusun ke bawah kepala janin
18. Berikan
mulut, hidung dan muka dengan kasa steril
Rasional : Untuk
membersihkan jalan nafas dari leher dan air ketuban
19. Bersihkan bayi di atas perut ibu
Rasional : Dengan
meletakkan bayi di atas perut ibu akan memberikan rangsangan pada bayi dan
mencegah hypotermi pada bayi
20. Keringkan
dan bungkus badan bayi
Rasional : Untuk
mencegah hypotermi pada bayi dan menentukan tali pusat yang akan dipotong
21. Jepit
tali pusat dan potong tali pusat
Rasional : Memutuskan
hubungan bayi dengan ibunya dalam hal system sirkulasi dan pernapasan
22. Ganti
kain bayi dengan kain yang bersih dan kering
Rasional : Mencegah
bayi kehilangan panas pada tubuhnya
23. Segera
susukan bayi pada ibunya
Rasional : Hisapan
bayi akan merangsang hipofise posterior mengeluarkan hormon oxytosin membantu
uterus berkontraksi dan menjalin hubungan kasih sayang dengan ibunya
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Diagnosa
: Perlangsungan
kala II
1.
Melihat adanya tanda persalinan kala II
·
Dorongan meneran
·
Tekanan pada anus
·
Perineum menonjol
·
Vulva dan anus membuka
2.
Menyiapkan alat dan diri yaitu peralatan dalam bak
partus dan menyiapkan mental
·
1 ½ pasangan handschoen steril
·
2 buah ½ koher
·
1 buah ½ koher
·
1 buah gunting tali pusat
·
1 buha gunting episiotomi
·
Pengikat tali pusat
·
Kasa steril secukupnya
3.
Memakai celemek
4.
Memakai sarung tangan DTT
5.
Mengisi sport dengan oxytocin
6.
Melakukan VT :
Hasil : -
Pembukaan 10 cm
-
Potrio melesap
-
Hodge IV
-
Presentase bokong
-
Pelepasan lendir, darah dan mekonium
7.
Memastikan DJJ setelah kontraksi selesai ; 140 x/i
8.
Memeberikan pada ibu pembukaan sudah lengkap dan
janinnya baik
9.
Meminta bantuan keluarga dan tenaga kesehatan lainnya
untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran
10. Pimpin
ibu untuk meneran pada saat ada dorongan yang kuat untuk meneran
11. Memasang
handuk di atas perut ibu
12. Membuka
purtus set
13. Mengambil
kain bersih, melipat 1/3 bagian dan meletakkannya dibawah bokong ibu
14. Memimpin
persalinan dengan letak bokong
15. Melakukan
teknik cara bokong “Brach”
16. Memeriksa
adanya lilitan tali pusat
17. Melahirkan
tangan dan bahu dengan cara klasik
18. Melahirkan
kepala janin dengan cara “Maurlaceau”
19. Membersihkan
mulut, hidung dan muka bayi dengan kasa steril
20. Meletakkan
bayi diatas perut ibu
21. Mengeringkan
dan membungkus badan bayi
22. Menjepit
dan memotong tali pusat
23. Mengganti
kain bayi dengan kain bersih
24. Segera
menyusukan bayi pada ibu
LANGKAH VII. EVALUASI
Diagnosa
: Perlangsungan Kala II
1.
Kala II berlangsung 20 menit
2.
Bayi lahir spontan tanggal 03-11-2011 Jam 12.40 wita
dengan jenis kelamin ♂, BB : 3800 gr, PB : 49 cm, A/5 : 8/10
3.
TTV : - TD : 120/80 mmHg -
S : 36,5oC
- N : 82 x/I -
P : 22 x/i
4.
Kontraksi uterus baik (teraba keras dan bundar)
KALA
III
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Data Subjektif
·
Ibu mengatakan nyeri perut
·
Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
·
Ibu mengatakan senang bayi dapat lahir dengan
selamat
B.
Data Objektif
·
Bayi lahir tanggal 22 November 2011 Jam 12.40
wita
·
TFU setinggi pusat
·
Uterus baik (teraba keras dan bundar)
·
Perdarahan + 100 CC
·
Tampak luka episiotomi
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA / AKTUAL
Diagnosa
: Perlangsungan kala II
Dasar
DS : -
Ibu mengatakan nyeri perut
- Ibu mengatakan nyeri daerah
perineum
- Ibu mengatakan senang bayi
dapat lahir dengan selamat
DO : -
Bayi lahir tanggal 03 November 2011 Jam 12.40 wita
- TFU setinggi pusat
- Uterus teraba keras dan bundar
- Perdarahan + 100 cc
- Tampak luka episiotomi
Analisa
dan Interprestasi
Pada
saat kala III uterus sudah berkurang dapat diraba yaitu setinggi pusat dan pada
saat itu uterus berkontraksi memperkecil permukaan kavum uteri sehingga akan
terasa sakit, bulat dan keras.
LANGKAH
III. ANTISIPASI MASALAH POTENSIAL
Potensial
terjadi infeksi
DS : Ibu
mengatakan nyeri pada daerah perineum
DO : -
Tampak luka episiotomi
- Perdarahan + 100 cc
Analisa
dan Interprestasi Data
Kemungkinan
robekan pada perineum lebih besar karena dilakukan tindakan, selain itu lebih
cepat pecah dan partus lebih lama, jadi potensial terjadi infeksi.
LANGKAH
IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA
(Tidak
ada data yang mendukung untuk melakukan tindakan segera)
STEP
V. RENCANA TINDAKAN
Tanggal
03 November Jam 12.40 wita
Diagnosa : Perlangsungan
kala III
Tujuan
: -
Kala III berlangsung normal
- Tidak terjadi retensio
plasenta
- Perdarahan < 500 cc
Kriteria
: -
Lamanya kala III + 15 menit
- Pelepasan plasenta
hanya dalam waktu 2-3 menit
- Perdarahan dalam kala
III < 500 cc
Intervensi
1.
Periksa fundus uteri
Rasional : Untuk memastikan bayi tunggal atau gamely
2.
Beritahu ibu untuk disuntik oxitocin
Rasional : Agar ibu mengetahui tindakan yang dilakukan
3.
Suntikan oxytocin
Rasional : Oxytocin akan membantu kontraksi uterus
4.
Lakukan PTT
Rasional : Agar dapat diketahui apakah plasenta sudah
lepas atau belum
5.
Pindahkan klem talipusat 5-10 cm dari vulva
Rasional : Untuk memudahkan PTT
6.
Letakkan tangan kiri di atas sympisis untuk menahan
uterus dan tangan kanan memegang klem talipusat
Rasional : Merupakan proses PTT
7.
Regangkan talipusat saat uterus berkontraksi, tangan
lain mendorong uterus secara darso cranial
Rasional : akan
memudahkan plasenta terlepas dari tempat implementasinya
8.
Lahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan keatas
Rasional : Dengan
menari ke bawah dan ke atas memudahkan plasenta keluar sesuai kurva vagina
hingga tampak divulva
9.
Putar plasenta searah jarum jam
Rasional : Untuk
mencegah robekan dari selaput plasenta dan tertinggalnya selaput yang dapat
menyebabkan perdarahan yang hebat.
10. Lakukan
messase uterus
Rasional : Untuk
merangsang kontraksi uterus
11. Pastikan
plasenta dan selaput ketuban lahir lengkap
Rasional : Dengan
adanya plasenta dan selaput ketuban yang tertinggal akan menyebabkan perdarahan
12. Periksa
robekan jalan lahir
Rasional : Robekan
pada jalan lahir mengakibatkan perdarahan aktif (lakukan hacting pada vulva
perineum)
13. Pastikan
kontraksi uterus baik
Rasional : Untuk
mengatasi perdarahan
14. Ikat
tali pusat dan lepaskan klem pada talipusat
Rasional : Dengan
mengikat tali pusat mencegah perdarahan serta menghindari terjadinya trauma
pada daerah talipusat
15. Bungkus
bayi
Rasional : Mencegah
hypotermi
16. Berikan
bayi pada ibu untuk disusui
Rasional : Menjalin
kasih sayang antara ibu dan bayinya
LANGKAH
VI. IMPLEMENTASI
Diagnosa
aktual : Perlangsungan kala III
1.
Memeriksa fundus uteri
2.
Memberitahu ibu untuk disuntik oxytocin
3.
Memberikan suntikan oxytocin
4.
Melakukan PTT
5.
Memindahkan klem pada talipusat 5-10 cm dari vulva
6.
Meregangkan talipusat
7.
Meletakkan satu tangan diatas symphisis, menahan bagian
uterus dan tangan yang lain memegang klem
8.
Melahirkan plasenta dengan menarik ke bawah dan ke atas
9.
Memutar plasenta searah jarum jam dan menjemput dengan
kedua tangan
10. Messase
uterus segera setelah bayi lahir dan plasenta lahir
11. Memeriksa
robekan jalan lahir dan lakukan hacting perineum
12. Memeriksa
plasenta dan selaput ketuban kemudian masukkan dalam kantong plastik
13. mengikat
tali pusat
14. Membungkus
tali pusat dengan kasa steril
15. Memberikan
bayi pada ibunya untuk disusui
LANGKAH
VII. EVLUASI
Diagnosa
: Perlangsungan kala III
·
Kala III berlangsung + 5 menit
·
Plasenta lahir lengkap jam 12.50 wita
·
TFU setinggi pusat
·
Perdarahan + 100 cc
KALA
IV
LANGKAH
I. IDENTIFIKASI DATA DASAR
A.
Data Subjektif
Ibu mengatakan lelah setelah persalinan
B.
Data Objektif
·
Ibu tampak kelelahan
·
Ibu melahirkan anak perempuan BBL : 3800 gr; PB
: 49 cm
·
Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat
·
Plasenta lahir lengkap jam 10.50 wita
·
Perdarahan + 100 cc
·
TTV : -
TD : 130/80 - S : 36,2oC
=
N : 80x/I - P : 20
x/i
LANGKAH
II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA AKTUAL
Diagnosa
: Perlangsungan
kala IV
Masalah
: Kelelahan
Dasar
DS : Ibu
mengatakan lelah setelah persalinan
DO : -
Plasenta lahir lengkap jam 10.50 wita
- TTV : - TD : 130/80 mmHg - S :
36,2oC
- N : 80 x/I -
P : 20x/i
- Kontraksi uterus baik (teraba
keras dan bundar)
Analisa
dan Interprestasi Data
Saat
kala II diperlukan tenaga yang kuat untuk melahirkan bayi sehingga pada kala IV
tekanan cardiac mengakibatkan tekanan darah sedikit meningkat.
LANGKAH
III. IDENTIFIKASI POTENSIAL
(Tidak
ada data yang mendukung adanya masalah potensial)
LANGKAH
IV. PERLUNYA TINDAKAN SEGERA
(Tidak
ada data yang mendukung perlunya tindakan segera)
STEP
V. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
: Perlangusangan
kala IV
Tujuan
: Kala
IV berlangsung normal
Kriteria : -
Tidak terjadi perdarahan
- Ku ibu baik, TTV dalam
batas normal
- Kontraksi uterus baik
(teraba keras dan bundar)
Intervensi
1.
Periksa perdarahan
Rasional : Adanya
perdarahan yang berlebihan sebagai tanda bahwa keadaan ibu kurang baik
2.
Lakukan evaluasi
·
Pastikan kontraksi uterus baik
Rasional : Dengan
kondisi uterus yang baik mengurangi terjadinya perdarahan
·
Anjurkan dan ajarkan ibu cara messase yang baik
Rasional : Ibu
dapat mengetahui kontraksi yang baik
·
Evaluasi jumlah perdarahan
Rasional : Antisipasi
terjadinya perdarahan
·
Observasi TTV
Rasional : Untuk
mengetahui ku ibu
3.
Kebersihan dan keamanan
·
Bersihkan ibu dari sisa-sisa darah, air
ketuban dan mekonium
Rasional : Memberikan rasa nyaman pada ibu dan
mencegah terjadinya infeksi
·
Pastikan ibu merasa nyaman dan berikan intake
cairan
Rasional : agar
keluhan ibu teratasi dan mencegah terjadinya dehidrasi
·
Rendam peralatan dalam larutan clorin 0,5%
Rasional : Untuk
mendekontaminasikan alat-alat yang telah digunakan
·
Lengkapi partograf
Rasional : Sebagai
catatan pemantauan persalinan
LANGKAH
VII. IMPLEMENTASI
Diagnosa
: Perlangsungan
kala IV
Masalah
: Kelelahan
1.
Memeriksa adanya kemungkinan terjadi perdarahan
2.
Melakukan evaluasi
·
Evaluasi kontraksi uterus tiap 15 menit pada jam
pertama dan tiap 30 menit pada jam kedua
·
Mengajarkan pada ibu cara messase
·
Mengevaluasi jumlah perdarahan
·
Observasi TTV
- TD :
130/80 mmHg - S : 36,2oC
- N :
80 x/I - P : 20x/i
3.
Kebersihan dan keamanan
·
Membersihkan ibu dari sisa-sia darah, lendir dan
air ketuban dan mengganti pakaian ibu dengan yang bersih
·
Memastikan ibu merasa nyaman dan memberi intake
makanan dan minuman
·
Merendam peralatan dalam larutan clorin 0,5%
·
Mencuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
·
Melengkapi partograf
Bayi ♂ ‘ BB : 3800 gr ; PB : 49 cm
LANGKAH
VII. EVALUASI
Diagnosa
: Perlangsungan
Kala IV
Masalah : Kelelahan
dan antisipasi terjadinya perdaharan
·
Kontraksi uterus baik
·
Jumlah perdarahan + 100 cc
·
TFU setinggi pusat
PENDOKUMENTASIAN
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL
(SOAP)
No. Register : 02.11.059
Tanggal Masuk : 03 November 2011/ Pukul 09.00 Wita
Tanggal Pengkajian : 03 November 2011/ Pukul 10.00 Wita
Tanggal Partus : 03 November 2011/ Pukul 12.40 Wita
KALA I
Identitas Istri/Suami
Nama : Ny “A” / Tn “B”
Umur : 31 tahun / 32 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan :
SMU/SMU
Pekerjaan : IRT / Petani
Lama Menikah :
5 Tahun
Alamat : Jl. Ablam 3
Data
Subjektif (S)
1.
Ibu mengatakan ini kehamilan yang kedua tidak pernah mengalami
keguguran
2.
Ibu mengatakan HPHT tanggal 22-01-2011
3.
Ibu mengatakan tidak penah mengalami salah satu dari 9
tanda bahaya kehamilan
4.
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami penyakit serius
(DM, Paru-paru, jantung, ISK, hipertensi)
5.
Ibu menyatakan telah memeriksakan kehamilannya 4 kali
di PKM Bara-Baraya
6.
Ibu telah mendapatkan imunisasi TT sebanyak 2 kali di
PKM Bara-Baraya
7.
Selama hamil ibu mengkonsumsi Fe
8.
Selama hamil nafsu makan ibu baik dan tidak ada makanan
pantangan
9.
Ibu mengeluh sakit perut bagian bawah tembus kebelakang
pukul 03.00 wita
10. Ibu
mengatakan merasa pergerakan janin terutama disebelah perut ibu sejak 5 bulan
11. Ibu
mengatakan ada pelepasan lendir darah
12. Ibu
mengatakan tidak pernah jatuh dan mengalami trauma lainnya
13. Ibu
mengatakan tidak ada pelepasan air
Data
Objektif ( O )
·
Keadaan emosi ibu stabil
·
Kesadaran composmentis
·
Ku ibu baik
·
TTV :
- TD :
120/80 mmHg - S : 36,5oC
- N :
82 x/I - P : 22x/i
·
Kepala : Rambut bersih, lurus, panjang dan tidak
mudah tercabut
·
Tidak terdapat oedema
·
Konjungtiva merah muda, sclera putih
·
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid dan vena
jugolaris
·
Buah dada simetris kiri dan kanan, putting susu
terbentuk, areola mammae hyperpigmentasi
·
Pada abdomen tampak linea nigra, striae albicans
dan tidak luka bekas operasi
·
Palpasi abdomen :
-
Leopold I : TFU 3 jbpx (30 cm)
-
Leopold II : pu – ki
-
Leopold III : Bagian terdepan bokong
-
Leopold IV : Bokong Divergen (BOP)
HIS 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik
DJJ : 140 x/i
·
Hasil VT
-
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
-
Portio tidak teraba
-
Dilatasi portio 10 cm
-
Ketuban (+)
-
Presentase bokong
-
Penurunan hodge IV
-
Kesan panggul normal
-
Pelepasan lendir dan darah
Assesment
(A)
Diagnosa : G II P I, Ao, Gestasi 42 mg 4 H, puki,
presentase bokong (BDP), intra uterin,
hidup, tunggal, ku ibu dan janin baik, Inpartu kala I fase aktif
Planning (P)
1.
Memberitahu hasil pemeriksaan dalam / VT pada ibu
2.
Menjelaskan penyebab nyeri yang dirasakan oleh ibu
yaitu karena tertekannya ujung-ujung saraf sewaktu uterus (corpus) terkontraksi
dan tegangnya (serviks)
3.
Mengajarkan pada ibu cara relaksasi dan pengaturan
nafas pada saat kontraksi dengan cara menarik nafas melalui hidung dan
dikeluarkan melalui mulut
4.
Menganjurkan ibu untuk miring ke kiri
5.
Memberikan ibu hidrasi air putih
6.
Memberi support pada ibu agar lebih optimis menghadapi
persalinannya
7.
Menganjurkan pada ibu mengganti sarungnya bila kotor
8.
Observasi His dan DJJ
·
His : 4 x dalam 10 menit durasi > 40 detik
·
DJJ : 140 x/i, jelas dan teratur
Hasil VT
·
Vulva dan vagina tidak ada kelainan
·
Portio :
tidak teraba
·
Dilatasi portio :
6 cm
·
Ketuban :
(+)
·
Presentase :
Bokong
·
Penurunan :
Hodge IV
·
Kesan panggul :
Normla
·
Pelepasan :
Lendir, darah
Hasil selanjutnya ada pada partograf
KALA II
Data
Subjektif (S)
·
Ibu mengatakan mempunyai dorongan yang kuat
untuk meneran
·
Ibu mengatakan ada tekanan pada anus
·
Ibu mengatakan kontraksi uterus semakin kuat
Data
Objektif (O)
·
Kontraksi uterus 4 x dalam 10 menit durasi >
40 detik
·
TTV :
- TD :
130/80 mmHg - S : 36,2oC
- N :
84 x/I - P : 20x/i
-
DJJ 140 x/i
-
Vulva dan anus membuka
-
Portio menonjol
-
Ketuban (-)
-
Pembukaan 10 cm
Assesment
(A)
Diagnosa : Perlansungan kala II
Planning
1.
Lihat ada tanda gejala II
·
Dorongan untuk meneran
·
Tekanan pada anus
·
Perineum menonjol
·
Vulva membuka
2.
Siapkan alat
3.
Pakai celemek
4.
Pakai sarung tangan (DTT) sebelah kanan
5.
Isi spoit dengan oxytocin
6.
Bersihkan vulva dan perineum, lakukan VT
7.
Cuci sarung tangan celupkan dalam larutan klorin dan
buka dalam keadaan terbalik
8.
Periksa DJJ jika tidak ada kontraksi uterus
9.
Beritahu ibu pembukaan sudah lengkap dan keadaan janin
baik
10. Minta
bantuan keluarga/petugas kesehatan menyiapkan posisi ibu untuk meneran
11. Pimpin
ibu untuk meneran
12. Pasang
handuk bersih diatas perut ibu
13. Ambil
kain bersih lipat 1/3 bagian dan letakkan dibawah bokong ibu
14. Buka
partus set dan pakai sarung tangan DTT
15. Pimpin
persalinan dengan letak bokong
16. Lakukan
teknik dengan cara BRACH
17. Periksa
adanya lilitan tali pusat
18. Lahirkan
tangan dan bahu janin dengan cara klasik
19. Lahirkan
kepala janin dengan cara “Mauriceau”
20. Bersihkan
hidung, mulut dan muka bayi dengan kasa steril
21. Letakkan
bayi diatas perut ibu
22. Keringkan
dan bungkus badan bayi
23. Jepit
dan potong tali pusat
24. Ganti
kain bayi dengan kain kering dan bersih serta ikat tali pusat
25. Segera
susukan bayi pada ibunya
KALA III
Data
Subjektif (S)
·
Ibu mengatakan nyeri perut
·
Ibu mengatakan nyeri pada daerah perineum
·
Ibu mengatakan senang bayinya dapat lahir dengan
selamat
Data
Objektif (O)
·
Anak lahir 03-11-2011 Jam 12.40
·
TFU setinggi pusat
·
Uterus teraba keras dan bundar
·
Perdarahan + 100 cc
Assesment
(A)
Diagnosa
: Perlangsungan kala III
Planning (P)
·
Periksa fundus uteri
·
Beritahu ibu akan disuntik oksitocin
·
Suntikan oksitocin dan lakukan PTT
·
Pindahkan klem tali pusat hingga 5 – 10 an dari
vulva
·
Regangkan tali pusat saat berkontraksi tangan
kiri mendorong uterus ke arah dorso cranial
·
Letakkan satu tangan diatas sympisis, tahan
bagian bawah uterus dan tangan yang lain memegang klem
·
Letakkan plasenta searah jarum jam
·
Lakukan messase uterus
·
Periksa robekan jalan lahir
·
Periksa plasenta dan selaput ketuban lahir
lengkap
·
Lakukan hacting perineum
·
Ikat tali pusat dan lepaskan klem pada tali
pusat
·
Bungkus tali pusat dengan kasa steril
·
Bungkus bayi dan berikan pada ibunya
KALA
IV
Data
Subjektif (S)
Ibu mengatakan lelah setelah persalinan
Data
Objektif (O)
·
Ibu tampak kelelahan
·
Ibu melahirkan bayi jam 12.40 wita dengan jenis
kelamin : ♂ ; BBL : 3800gr ; PB : 49 cm
·
Kontraksi uterus baik dan TFU setinggi pusat
·
Plasenta lahir lengkap jam 12.50 wita
·
Perdarahan + 100 cc
·
TTV : -
TD : 130/80 - S : 36,2oC
= N :
80x/I - P : 20 x/i
Assesment
(A)
Perlangsungan kala IV
Planning
( P)
·
Periksa perdarahan
·
Lakukan pemantauan kontraksi uterus
·
Evaluasi jumlah perdarahan dan lakukan TTV
·
Dekontaminasikan alat dalam larutan clorin 0,5%
·
Buang bahan yang terkontaminasi di tempat sampah
·
Bersihkan ibu dan pastikan ibu merasa nyaman dan
beri intake makanan dan minuman
·
Dekontaminasikan temta persalinan dengan larutan
clorin 0,5%
·
Cuci tangan dengan sabun dibawah air mengalir
·
Melengkapi partograf
Langganan:
Postingan (Atom)